Crown Corretores de seguros

Segurado

Nome:

Sexo:

Data do Nascimento:

Profissão:

Telefone:

E-Mail:

Estado Civil:

CPF:

CEP:

O imóvel onde reside o principal motorista é:

Veículo

Marca / Modelo / Tipo completo:

Ano:

Portas:

Combustível:

Modelo:

Km atual:

Valor do veículo (R$):

O principal condutor é:

Quantos Km roda por mês ou ano ou dia?

Veículo é Alienado:

Sim

Não

Veículo Possui Disp. Antifurto? Que tipo?

Carro roubado nos últimos 2 anos?

Veículos na residência:

Com seguro:

Na corretora:

Visita Clientes/Fornecedores?

Reside e trabalha no mesmo município:

Sim

Não

Cep do trabalho:

Profissão/Escolaridade:

Empresa onde trabalha:

Se ainda estuda, qual o horário?

Tem filhos? Quais as idades?

Possui garagem fechada (com portão) para o veículo:

Na residência?

No trabalho?

Na escola?

Condutores

Principal

Nome:
Sexo:	Masculino Feminino
Estado Civil:
Data do Nascimento:
Ano CNH:
Qtos.dias p/semana:

2º condutor

Nome:
Sexo:	Masculino Feminino
Estado Civil:
Data do Nascimento:
Ano CNH:
Qtos.dias p/semana:

3º condutor

Nome:
Sexo:	Masculino Feminino
Estado Civil:
Data do Nascimento:
Ano CNH:
Qtos.dias p/semana:

4º condutor

Nome:
Sexo:	Masculino Feminino
Estado Civil:
Data do Nascimento:
Ano CNH:
Qtos.dias p/semana:

Possui seguro atualmente? Qual a Seguradora?

Qual Bônus?

O bônus é o desconto que você tem em sua apólice atual, por não ter usado o seguro. Ele é cumulativo. Na renovação consideraremos UMA classe A MAIS caso o seguro não tenha sido utilizado.

Quando vence seu seguro:

Usou o seguro (colisão,incêndio, roubo ou 3º)?

Sim Não

PREFERENCIALMENTE o seguro deve ser feito em nome do proprietário do veículo, mas se a situação for diferente, favor informar, Em nome de quem esta o documento do veículo:

OBS: